Boehringer-Ingelheim
Etken Madde(ler):
Alteplaz (plazminojen aktivatörü)
Piyasa Şekilleri:
50 mg: 2 i.v. flakon ve 50 ml'lik 2 çözücü, transfer kanülü, 50 mg: 1 i.v. flakon ve 50 ml'lik çözücü, transfer kanülü, 20 mg: 1 i.v. flakon ve 20 ml'lik çözücü, transfer kanülü, 10 mg: 1 i.v. flakon ve 10 ml'lik çözücü, transfer kanülü içeren ambalajlarda.
Kullanım Şekli:
Actilyse, semptomların başlangıcından sonra mümkün olan en kısa zamanda verilmelidir. Miyokard enfarktüsü: Tedaviye semptomların başlangıcını izleyen 6 saat içerisinde başlanabilen miyokard enfarktüsü hastalarında, 90 dakikalık (hızlandırılmış) doz rejimi: İntravenöz bolus olarak 15 mg, ilk 30 dakika içerisinde infüzyon şeklinde 50 mg, bunu izleyen 60 dakika içerisinde 35 mg, maksimal doz olan 100 mg'a ulaşılıncaya kadar. Vücut ağırlığı 65 kg'ın altında olan hastalarda total doz, vücut ağırlığına göre ayarlanmalıdır. İntravenöz bolus olarak 15 mg, ve 30 dakika içerisinde infüzyon şeklinde 0.75 mg/kg (en çok 50 mg), bunu izleyen 60 dakika içerisinde infüzyon şeklinde 0.5 mg/kg (en çok 35 mg). 6-12 saatte başlanabilen miyokard enfarktüsü hastalarında, 3 saatlik doz rejimi: İntravenöz bolus olarak 10 mg, ilk saat içerisinde intravenöz infüzyon şeklinde 50 mg, daha sonraki 2 saat içinde her 30 dakikada 10 mg intravenöz infüzyon gidecek şekilde; toplam 3 saat içinde maksimal doz olan 100 mg'a ulaşılıncaya kadar. Vücut ağırlığı 65 kg'ın altında olan hastalarda toplam doz, 1.5 mg/kg'ı geçmemelidir. Akut miyokard enfarktüsünde kabul edilen maksimal doz, 100 mg alteplaz'dır. Semptomlar ortaya çıktıktan sonra mümkün olan en kısa zamanda asetilsalisilik asite başlanmalı ve miyokard enfarktüsünü izleyen ilk aylar boyunca kullanılmalıdır. Bununla eş-zamanlı olarak, 24 saat boyunca ya da daha uzun süreyle heparin verilmelidir. Akciğer embolisi: Toplam doz olan 100 mg, 2 saat içerisinde uygulanmalıdır. 1-2 dakikalık i.v. bolus şeklinde 10 mg, 2 saat içinde i.v. infüzyon şeklinde 90 mg. Total doz, vücut ağırlığı 65 kg'ın altında olan hastalarda 1.5 mg/kg'ı aşmamalıdır. Actilyse tedavisi bittikten sonra, aPTT değerleri üst normal sınırın 2 katından daha aşağıya indiğinde, heparin tedavisine başlanmalıdır. İskemik inme: Önerilen doz, total dozun %10'u başlangıçta i.v. bolus şeklinde uygulanmak üzere, 60 dakika boyunca infüze edilen 0.9 mg/kg'dır (en fazla 90 mg). Tedavi semptomların ortaya çıkmasından sonraki 3 saat içerisinde, mümkün olduğunca çabuk başlatılmalıdır.
Endikasyonları:
Alteplaz, rekombinant glikoprotein yapısında bir insan doku tipi plazminojen aktivatörüdür. Alteplaz intravenöz olarak uygulandığında, dolaşım sisteminde nispeten inaktif durumda kalır. Fibrine bağlandıktan sonra aktive olur ve plazminojenin plazmine dönüşümünü uyararak, fibrin pıhtının erimesine yol açar. Akut miyokard enfarktüsünün trombolitik tedavisi: Tedaviye semptomların başlangıcını izleyen 6 saat içerisinde başlanabilen hastalarda, 90 dakikalık (hızlandırılmış) doz rejimi; tedaviye semptomların başlangıcından sonraki 6-12 saatte başlanabilen hastalarda, 3 saatlik doz rejimi endikedir. Hemodinamik instabilite ile birlikte olan akut masif akciğer embolisinin trombolitik tedavisi: Akciğerlerin çoklu segmentinde ya da bir lobundaki kan akımı tıkanıklığı olarak tanımlanan pulmoner embolinin eritilmesinde endikedir. Teşhis, mümkün olduğunca pulmoner anjiyografi gibi objektif yöntemler ya da akciğer sintigrafisi gibi non-invazif yöntemler ile doğrulanmalıdır. Akciğer embolisine ilişkin mortalite ve geç dönemli morbidite üzerinde klinik çalışma bulunmamaktadır. Akut iskemik inmenin trombolitik tedavisi: Alteplaz, disabilite insidansını azaltmak ve nörolojik iyileşmeyi artırmak için erişkinlerde akut iskemik inme tedavisinde endikedir. Tedavi yalnızca, inme semptomlarının ortaya çıkmasından sonraki 3 saat içerisinde ve bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) gibi uygun bir görüntüleme yöntemiyle, intrakranyal hemorajinin dışlanmasından sonra başlatılmalıdır.
Kontrendikasyonları:
Var olan veya son 6 ay içerisinde geçirilmiş önemli kanama bozukluğu, var olduğu bilinen hemorajik diyatez, oral antikoagülan almakta olan hastalar (INR >1.3); herhangi bir SSS harabiyeti öyküsü (örn. neoplazma, anevrizma, intrakranyal veya omurilik ameliyatı gibi); sub-araknoidal kanama dahil, intrakranyal kanama öyküsü, belirtisi ya da kuşkusu; kontrol altında olmayan, şiddetli arteriyel hipertansiyon; son 10 gün içerisinde geçirilmiş büyük bir ameliyat ya da önemli bir travma (halen geçirilmekte olan akut miyokard enfarktüsüyle ilişkili herhangi bir travma da dahil), yakın dönemlerde geçirilmiş bir baş ya da kranyum travması; son 10 gün içerisinde geçirilmiş uzun ya da travmatik kardiyopulmoner resussitasyon (>2 dakika), obstetrik doğum; üzerine kompres uygulanamayan bir kan damarına yakınlarda girilmiş olması; karaciğer yetmezliği, siroz, portal hipertansiyon (özofagus varisleri) ve aktif hepatit gibi şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluğu; örneğin diyabetteki gibi hemorajik retinopati ya da başka hemorajik oftalmik tablolar; bakteriyel endokardit, perikardit; akut pankreatit; son 3 ay içerisinde, belgelendirilmiş ülseratif gastrointestinal hastalık; arter anevrizmaları, arteriyovenöz malformasyonlar; kanama riski yüksek olan neoplazmalar; etkin madde alteplaz ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılıkta kontrendikedir. Akut miyokard enfarktüsü ve pulmoner embolizm endikasyonlarında, ek olarak, anamnezde inme öyküsünün varlığı; akut iskemik inme endikasyonu için, ek olarak, iskemik atak semptomlarının infüzyonun başlatılmasından 3 saatten daha uzun süre önce ortaya çıkması ya da semptomların ortaya çıkış zamanının bilinmediği durumlar, infüzyonun başlatılmasından önce akut iskemik inme semptomlarının hızlı bir iyileşme göstermesi ya da sadece minör semptomların varlığı, klinik olarak (örn. Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Skoru (NIHSS) >25) ya da uygun görüntüleme teknikleriyle değerlendirildiği şekliyle şiddetli inme, inme başlangıcında aynı zamanda atakların varlığı, son üç ay içerisinde inme ya da ağır kafa travması öyküsü, önceden geçirilmiş inme ve diabetus mellitus kombinasyonu, hastaneye başvuruda yükselmiş bir aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ile birlikte inme başlangıcından önceki 48 saat içerisinde heparin uygulaması, 100.000/mm3' ten daha düşük trombosit sayımları, sistolik kan basıncının >185 veya diyastolik kan basıncının >110 mmHg olması ya da kan basıncını bu limitlere düşürmek için agresif tedavi (i.v. ilaçlar) gerekliliği, kan glukozunun <50>400 mg/dl olması kontrendikedir. 18 yaşın altındaki çocuk ve adolesanlarda veya 80 yaşın üzerindeki erişkinlerde akut inmenin tedavisi için endike değildir.
Uyarılar:
Tedavi sırasında en sık karşılaşılan komplikasyon, kanamadır. Heparin ile eş-zamanlı antikoagülasyon, kanamaya katkıda bulunabilir. Trombolitik tedavi boyunca bu nedenle, muhtemel bütün kanama bölgelerinin dikkatle izlenmesi gereklidir. Tedavi sırasında, rijid kateterlerin kullanılması, i.m. enjeksiyonlar ve hastanın gereksiz yere hareket ettirilmesinden sakınılmalıdır. Başta serebral hemoraji olmak üzere, ciddi kanamalar ortaya çıktığında, fibrinolitik tedavi derhal durdurulmalı ve eş-zamanlı heparin uygulamasına da son verilmelidir. Kanama başlangıcından önceki 4 saat içerisinde heparin uygulanmış ise, protamin verilmesi düşünülmelidir. Kriyopresipitat, taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonları gündeme getirilmeli ve her uygulama sonrasında klinik ve laboratuvar değerlendirmeleri yinelenmelidir. Kriyopresipitat infüzyonunda arzu edilen hedef fibrinojen düzeyi 1 g/l'dir. Aynı zamanda antifibrinolitik ajanların kullanılması da gündeme getirilmelidir. Tedaviden sonra, rekombinant insan doku-tipi plazminojen aktivatör molekülüne karşı kalıcı bir antikor oluşumu gözlenmemiştir. Tekrar uygulanması konusunda sistematik bir deneyim bulunmamaktadır. Eğer bir anaflaktik reaksiyon ortaya çıkarsa, infüzyon durdurulmalı ve gerekli tedaviye başlanmalıdır. Akut miyokard enfarktüsü ve akut pulmoner embolizm tedavisinde ek olarak, sistolik kan basıncı >160 mmHg, ileri yaş intraserebral kanama riskini artırabilir, yaşlı hastalarda aynı zamanda terapötik yarar da arttığından risk-yarar değerlendirmesi dikkatle yapılmalıdır. Akut miyokard enfarktüsü tedavisinde ek olarak, aritmiler, reperfüzyon ile ilişkili aritmi (koroner tromboliz ile sonuçlanabilir), tedavi başlangıcından itibaren ilk 24 saat içerisinde Gliko-Protein IIb/IIIa antagonistlerinin kullanımı, trombolitiklerin kullanımı (sağ kalp trombüsü olan hastalarda, tromboembolik olayların riskini artırabilir, örn. mitral stenozu ya da atriyal fibrilasyon) dikkat edilmelidir. Akut iskemik inmeli hastalarda intrakranyal kanama riski belirgin olarak yüksektir, çünkü kanama çok büyük bir oranda enfarktüs bölgesinde ortaya çıkar. Bu durum özellikle; serebral damarlarda küçük asemptomatik anevrizmalar, önceden asetilsalisilik asit (ASA) ile tedavi edilen hastalarda, özellikle de tedavi geciktiğinde, intraserebral kanama riski daha yüksektir. Tedavi, semptomların ortaya çıkmasından itibaren 3 saatten daha geç başlatılmamalıdır, çünkü bu durumda yarar/risk oranı, tedavinin pozitif etkileri zaman içerisinde azalması (özellikle önceden ASA tedavisi almakta olan hastalarda olmak üzere, mortalite oranı yükselir) ve semptomatik kanama riski artmasına bağlı olarak elverişsizdir. Tedavi uygulanırken ve tedaviden sonraki 24 saate kadar kan basıncının (KB) izlenmesi gereklidir; eğer sistolik KB >180 mmHg ya da diyastolik KB >105 mmHg ise i.v. antihipertansif tedavi önerilir. Önceden inme geçirmiş hastalarda veya kontrol altına alınamayan diyabeti olanlarda, terapötik yarar azalır. İnmesi çok hafif olan hastalarda riskler, beklenen yarara karşı ağır basarlar ve bu hastalar alteplaz ile tedavi edilmemelidir. Enfarktüslerin yoğun olduğu hastalarda, şiddetli kanama ve ölüm de dahil olmak üzere, kötü sonuç alınma riski daha büyüktür. İnme hastalarında olumlu bir sonuç alınması olasılığı, ilerleyen yaş, inme şiddetinde artış ve başvuru zamanında kan glikoz düzeylerinin yüksek oluşuyla birlikte azalır; öte yandan şiddetli maluliyet ve ölüm ya da ilişkili bir intrakranyal kanama olasılığı, tedaviden bağımsız olarak artar. Seksen yaşın üzerindeki hastalar, inmenin şiddetli olduğu hastalar ve başlangıçta kan glikoz düzeyleri <50>400 mg/dL olan hastalar, alteplaz ile tedavi edilmemelidir. İskemik alanın reperfüzyonu, enfarktüslü bölgede serebral ödem gelişmesini indükleyebilir. Kanama riskindeki artış nedeniyle, alteplaz ile trombolizi izleyen ilk 24 saat içerisinde trombosit agregasyon inhibitörleriyle tedaviye başlanmamalıdır. Gebelik kategorisi X'dir. Gebelerde kullanılmamalıdır. Alteplazın süte geçip geçmediği bilinmemektedir.
Yan Etkileri:
En sık eşlik eden istenmeyen reaksiyon, hematokrit ve/veya hemoglobin değerlerinin düşmesiyle sonuçlanan kanamadır. Yüzeyel kanamalar: Ponksiyon yerlerinde ya da hasar görmüş kan damarlarında ortaya çıkarlar. İç kanamalar: Gastrointestinal veya ürogenital kanallara, periton ardına ya da santral sinir sistemine olan kanamalar veya parenkimatöz organların kanamaları. İnme (intrakranyal kanama dahil) ve başka ciddi kanama atakları geçiren hastalarda, ölüm ve kalıcı maluliyet olayları bildirilmiştir. Miyokard enfarktüsü: Kardiyak bozukluklar: Çok sık: Reperfüzyon aritmileri; bu aritmiler yaşamı tehdit edici olabilir ve konvansiyonel antiaritmik terapilerin kullanılmasını gerektirebilirler. Miyokard enfarktüsü ve pulmoner embolizmi: Sinir sistemi bozuklukları: Seyrek: İntrakranyal kanama. Akut iskemik inme: Sinir sistemi bozuklukları: Sık: İntrakranyal kanama. Semptomatik intraserebral kanama, majör istenmeyen olayı oluşturmaktadır (hastaların %10'una varan bir kısmında). Miyokard enfarktüsü, pulmoner embolizm ve akut iskemik inme: Gastrointestinal bozukluklar: Sık: Gastrointestinal kanal içerisine kanama, bulantı, kusma. Bulantı ve kusma aynı zamanda, miyokard enfarktüsünün semptomları olarak da ortaya çıkabilir. Seyrek: Periton arkasına kanama, diş eti kanaması. Genel bozukluklar ve uygulama yerine özgü tablolar: Çok sık: Yüzeyel kanama; olağan durumda ponksiyon yerlerinde ve hasar görmüş damarlarda ortaya çıkar. Yaralanmalar, zehirlenmeler ve prosedürel komplikasyonlar: Seyrek: Anaflaktoid reaksiyonlar, izole olgularda yaşamı tehdit edici olabilir. Döküntü, ürtiker, bronkospazm, anjiyoödem, hipotansiyon, şok ya da alerjik reaksiyonlar ile ilişkili başka herhangi bir semptom olarak belirebilirler. Eğer bunlar ortaya çıkarsa, konvansiyonel anti-alerjik tedavi başlatılmalıdır. Nadir: Kolesterol kristal embolizasyonu. İncelemeler: Çok sık: Kan basıncında düşme. Sık: Vücut ısısında yükselme. Reprodüktif sistem ve meme bozuklukları: Sık: Ürogenital kanal içerisine kanama. Respiratuvar, torasik ve mediyastinal bozukluklar: Sık: Burun kanaması. Cerrahi ve tıbbi prosedürler: Sık: Kan transfüzyonu gerekliliği. Vasküler bozukluklar: Sık: Ekimozlar. Seyrek: Trombotik embolizasyon. Nadir: Parenkimatöz organlarda kanama.
İlaç Etkileşimleri:
Pıhtılaşmayı etkileyen veya trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçlar, alteplaz ile tedaviden önce, tedavi sırasında ve tedaviden sonra kanama riskini artırabilirler. ACE inhibitörleriyle eş-zamanlı tedavi, anaflaktoid reaksiyon gelişmesi riskini artırabilir. Enjeksiyonluk su ya da örn. dekstroz gibi karbonhidratlı infüzyon solüsyonlarıyla daha fazla seyreltilmemelidir. Aynı infüzyon flakonu ya da aynı venöz hat içerisinde, diğer ilaçlarla (heparin ile bile) karıştırılmamalıdır.
